按病种分值付费：理论探索与实践思考

DIP付费方式起源于地方实践，根植于医保基金支付理论，而今在大范围推行，将对医保自身高质量发展、医疗医药供给侧协同发展带来深刻影响。本文基于DIP付费原理及由此形成的一整套支付体系，系统论述DIP的适宜性和有效性。DIP付费的核心特征在于既源于临床实际，基于临床真实世界，反映病种的诊断、操作及资源消耗共性特征，又借助大数据予以必要的校正，并以此主导支付体系的完整构建。在改革实施过程中，要有效避免对于改革阶段性、改革设计初衷、支付本质等方面的认识误区，以确保改革顺利推进，最终取得预期成效。

我国医保支付方式改革进入了新时期，确立了构建管用高效的支付机制，实现医、患、保多方共赢的基本目标，制定了时间表与路线图，对实施进度、质量、效果等提出了具体要求。目前，DRG/DIP为主的多元复合住院支付方式改革已经全面启动，其中超过半数的医保统筹区已明确推行住院按病种分值付费（简称DIP）。DIP付费方式起源于地方实践，根植于医保支付理论，而今在大范围推行，将对医保自身高质量发展、医疗医药供给侧协同发展带来深刻影响。本文基于DIP付费原理及由此形成的一整套支付体系，系统论述DIP的适宜性和有效性，以此探讨DIP理论体系建设，并结合改革进度和具体实施提出需要厘清的几个认识问题，为改革的有效实施提供参考。

1、 DIP改革是现实环境下的必然选择

医保在与医疗、医药协同发展治理中，面临着诸多重大挑战。一是从医保制度运行现状来看，最为突出的挑战是筹资条件的变化和解决保障不平衡、不充分的压力。职工医保筹资受经济增长、企业成本等因素制约；居民医保筹资同样受经济增长的制约，直接体现在政府财政状况、居民筹资缴费能力等因素。综合来看，医保筹资环境不容乐观。同时，医保制度发展至今，住院费用实际报销比总体达到了60%多，但地区间、制度间、人群间就医费用负担差距较大，门诊保障水平总体较低，基本医保保障不平衡、不充分的矛盾叠加。因此，有效缓解筹资增长的有限性与保障待遇提高的迫切性之间的现实矛盾是医保制度高质量发展的基础命题。二是从医保制度特性来看，其制度价值并不仅仅在于维持基金的收支平衡，而是要以战略购买者的身份，为参保人购买有价值的医疗服务和医药产品；不仅仅是为参保人分担医药费用，更要促使医疗服务规范诊疗，让参保人获得有品质的医疗服务。三是医药服务供给侧具有规模扩张的内驱力。无论是医疗服务体系，还是医药产业，都存在“做大做强”的竞争压力和市场冲动。而在医药服务市场这个典型的“供给创造需求”的领域，规模扩张后的资源过剩大概率导致“过度服务”，进而导致医药费用上涨，这种传导机制下的后果对医保基金的压力是直接和明显的。追溯过去多年医药费用快速上涨的现实，即可印证这点。四是人口老龄化、高龄化导致对医疗服务需求的更快增长，以及对医疗服务能力、质量的更高要求，伴随着新药、新材料、新技术、新设备的快速增加和应用，医药费用上升也成为必然趋势。近年来，基本医保基金支出增速高于收入增速的态势，就是以上因素综合作用的结果。

医保支付方式是确定医保付费单元、付费标准的具体办法，其作用的发挥，一方面取决于保障力度即覆盖深度，另一方面则取决于支付制度设计。随着全民医保制度的发展，医保支付方式对医疗服务机构运行及药品、卫生材料、医疗技术等方面的影响越来越大。目前我国公立医疗机构医疗收入中，由基本医疗保险基金直接支付结算的比例约占45%，而在住院医疗收入中这一占比约为55%，其中一、二级医疗机构这一占比更高，也就是说，医保覆盖达到了一定深度。因此，医保基金以什么作为付费单元、付费标准怎么确定、采用预付制还是后付制等制度设计，成为支付杠杆作用能否有效发挥的关键。过去多年按项目付费的弊端已不必赘述。而按DRG付费，虽有其科学性、规范性，但面对复杂、多样且多变的临床服务，其适宜性、适应性以及临床认同度受到各种因素的影响，在推广落地中遇到不少困难。纵观国际很多国家的实践，DRG也在持续优化、改造。

DIP作为我国各地实践经验总结提炼并加以逐步完善的一种付费方式，应运而生。2020年10月以来，我国在71个城市开始DIP付费改革国家试点。同期发布了试点实施方案、技术规范、病种目录库、专家库等。从政策设计到专业支撑作了顶层安排。

2、DIP付费的内在机理

DIP是利用大数据优势建立的医保支付管理体系，包含病种分组、支付标准、费用结算和监管考核等一系列技术方法，是中国原创的，在理论体系、分组策略等方面具有显著特征和优势的医保支付方式。

这一改革体现出医保支付对供给侧三个层次的调控。其一是通过区域总额预算，调控区域医疗总费用，即医疗服务供给总量，促进区域卫生资源配置规模适宜和结构优化。其二是调控医疗服务 机构管理导向及服务提供。通过DIP付费单元和付费标准的确定， 以及“结余留用、合理超支分担” 的激励约束机制，引导医疗机构由 过去的以收入为导向转为合理管控成本，提供更能体现其学科能力和更具“性价比”的医疗服务。其三是引导医务人员根据临床需 要合理诊治。通过院内绩效考核和收入分配机制，将支付方式改革理念传导到“医生端”，让医务人员根据临床实际，选择必要的资源消耗，给患者提供更为合理、安全、有效的医疗服务。

相比之下，DIP付费在对供给侧的调控杠杆作用方面，更为精准、适宜和更具可行性。

与按项目付费比较，DIP付费的优势在于：一是以病种为付费和管理评价单元，比项目更具整体性。二是按病种打包付费，有效防范医疗服务供给方过度提供部分项目。三是实现各病种的治疗方式、资源消耗等在纵向、横向维度更具可比性，有利于医保、医院各方改进管理。 

与DRG付费比较，DIP按照“疾病诊断+手术操作”的分组逻辑更加适应现代医学诊断体系的发展变化，具有“一病一操作一组”的特点：一是与临床实际更为贴近，更加直观、客观反映医疗服务行为。二是付费单元更为适宜，组内差异更小，付费标准更为精准。三是注重大数据分析在区域总额预算、病种组合、分值计算、结算标准、基金监管等各技术环节的应用。

3、DIP构建了一整套新的支付体系 

DIP付费的核心特征在于既源于临床实际，基于临床真实世界，反映病种的诊断、操作及资源消耗共性特征，又借助大数据予以必要的校正，并以此主导支付体系的完整构建。

大数据的全方位应用

这里的大数据是指全量的、多维度数据，也是指临床发生的现实数据，即“真实世界”数据。大数据的汇聚与应用是DIP的最基本特征，也是发挥其支付价值最核心的 技术支撑，应贯穿到病种分组、分值点值计算、结算以及监管考核各环节、全过程，并连接医疗服务和医保管理乃至经济社会发展全链条。医疗医保服务领域的信息化， 以及医疗医保编码的统一、规范、标准化，为大数据汇聚与应用奠定了技术基础，也为科学分析、精细管理提供了无限空间。 

分组逻辑在于寻找最能体现临床特征的组别单元

病种分组是实现科学付费的基础。DIP按照“诊断+操作”的组合方式将历史病例聚类形成病种， 同一诊断下以不同的操作形成不同的组别，精准反映某个病种组合的疾病严重程度、资源消耗水平以及临床行为特征。在此基础上，将病种逐层向上聚合，可形成一套包含主索引、一级目录、二级目录和三级目录的DIP目录分级体系，对病种进行分类管理，总括反映病种类别和临床分型，全面应用于医保支付和医院管理，也可深化拓展应用于基金监管、资源配置效率和诊疗绩效评估分析等。 

DIP分组相对DRG分组来说更为精细，相对按项目付费，则因其采用完整的病种为付费单元，更易于评价临床诊疗行为的合理性，以及诊疗过程和诊疗效果。

分值计算与调整旨在科学确定组别间的相对价值

病种分值是反映不同病种组合资源消耗程度的相对比值，可将不同医疗机构的医疗服务产出变不可比为可比。分值的确定既依据真实世界的全口径（包括医保病人及自 费病人）历史费用数据，又结合临床论证予以校正。分值一般按照每一个病种的平均医疗费用相对于基准病种或全部病例的平均医疗费用水平计算得到。分值越高，代表着该病种消耗的医疗资源水平越高；相应地，收治疑难重症患者较多的医疗机构所获得的费用补偿也越多。

分值的计算与调整要充分关注各级、各类医疗机构和学科的均衡发展。 

区域总额预算前提下计算点值

DIP以区域点数法总额预算为前提，可有效防范抢“分值”，调控区域卫生资源配置及资源消耗（医疗总费用），体现对医疗服务供方的激励约束。

DIP付费下，统筹区内各个医疗机构为了获得更多的医保支付存在“抢分值”的风险。而在区域总额预算下，总分值升高，点值就会降低，反之，点值就提高。所以，通过统筹区内DIP付费基金预算总额管理，可防范医疗机构“冲分值” 带来的医保基金超支风险；用基金总控和病种分值、点值计算、结算办法等，调控、引导区域内医疗资 源配置规模和结构趋于合理。 

构建与支付方式相呼应的监管体系

医保部门既要加强审核监管，也要科学规范实施改革，构建多方协商沟通机制，促进改革协同。 

DIP下的基金监管，既要防范原有的违规风险，又要针对DIP下出现的新风险。首先要加强医院端上传医保结算清单的质控，守住数据信息关口。及时分析数据变化，发现医疗行为的风险疑点，采用目标阈值或大数据统计分析寻找异常。借助智能审核监控规则库，开展医保智能监控和人工审核，对医疗机构可能出现的高套编码、分解住院、低标入院，甚至增加手术治疗、升级治疗手段等违规行为，进行事前、事中、事后的全过程审核监管，重点关注医疗机构服务行为、服务费用变化、病种结构、患者就医流向、医疗服务质量、患者满意度等方面。

经办流程再造

基于DIP实施特点，形成基金预算、数据质控、分组管理、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价、年度清算等各个阶段和各个环节的经办管理新规程，实现经办流程再造。

监测分析与效果评价

DIP的监测评估包含医保、医院、患者等多个维度。一是医保维度，关注DIP改革前后，用于DIP的住院医保基金额度、职工与居民次均费用差异大小、住院费用实际报销比等方面的变化。二是医院维度，对机构层面和病种层面医疗服务行为进行纵向分析与横向比较，评估改革前后医疗服务能力、医疗成本控制、医疗行为规范、资源使用效率、医疗服务质量、病种收治结构等方面的变化情况。三是患者维度，分析实施DIP支付方式对患者的医疗费用负担、就医等待时间、医疗服务质量与安全等方面的影响。

多学科的交叉、融合应用

DIP关键技术设计与应用涉及医学、药学、经济、财会、统计、卫生管理、信息技术等多学科的交叉融合。

从历史数据处理到病种分组、支付测算、审核结算、监管考核等，整个过程需要医保部门、医疗机构的临床、病案、编码、统计、信息和医保管理等方面专业人员跨学科协同配合。随着DIP改革的逐步深入，已在逐步探索应用卫生技术评估（HTA）方法，对新药新技术的临床价值、创新价值、经济价值、社会价值等进行综合评估，优化DIP病种支付标准，体现价值付费导向。

4、有效实施要避免的认识误区

当前改革实施过程中，要有效避免对于改革阶段性、改革设计初衷、支付本质等方面的认识误区，以确保改革顺利推进，最终取得预期成效。

误区一：在覆盖推进阶段就强调成效

DIP付费方式改革推进时间还较短，大部分改革地区处在建机制的阶段，改革政策传导至医疗机构需要时间。在现阶段过于强调成效，一方面难以令各方信服；另一方面还可能出现改革方法不够成熟或医保医疗协同不够的方面被人为放大的情况，不利于达成改革共识，影响改革氛围。

现阶段还应先着力于改革的进度、质量和效率。按照三年行动计划要求，抓覆盖、建机制、夯基础、推协同，确保支付方式改革行稳致远、效果可期。

误区二：采用了新的支付方式就完成了改革任务，忽视改革目标

DIP改革是系统性工程，专业性强、复杂度高。地方医保部门普遍面临熟悉支付方式改革的专业人才不足、业务能力不够、重要机制建设不到位、关键技术不掌握、改革目标不清晰等问题。同时，一些医疗机构对DIP不了解，协同改革观念转变较慢，医保医疗协同改革的局面尚未完全形成。部分地方的改革“形似而神非”，改革尚需持续深化、完善。

误区三：区域总额预算仅是为了医保基金收支平衡

科学制定区域总额预算，划定区域医保基金“安全线”，能有效防范医保基金超支的风险。但区域总额预算的目的不是单纯地为了基金平衡。作为预付制的关键环节， 实施区域总额预算，对医保管理精细化能力是一个挑战，对基金分配的透明度、公平性、科学性要求更高。尤为重要的是，区域总额预算体现对医疗机构的激励、约束机制。在新付费方式的杠杆作用下， 医疗机构将主动减少不必要的资源消耗和过度医疗，促进区域内医疗机构按专业分工、形成良性竞争。

误区四：DIP是唯临床论

DIP基于历史数据和临床论证形成医保支付标准，综合反映区域内疾病治疗、医疗服务的现实情况和发展趋势，具有遵循临床真实世界规律的基本特征，但它在关键技术设计中，又并不唯临床。一是在分值计算和调整中，综合考虑更大样本数据和标准数据（即临床路径 下的资源消耗），进行纵向和横向比较分析和校正，鼓励医疗机构规范病种临床路径，促进临床规范。二是建立基于辅助分型的应用体系，对受CCI指数、疾病严重程度、年龄特征等特异变化影响的病种进 行细化分型，校正分值，体现临床病例的个性化特征。 

医保支付方式改革是医保领域的一项重要改革。医保高质量发展需要系统集成、协同高效。支付方式改革要取得预期成效，需要与医疗服务供给侧协同治理，也需要与医保待遇保障政策、医疗服务项目价格、药耗集采等改革协同发力。此外，还要关注医保统筹层次调整、区域医疗中心建设等重大环境变化，还要探索门诊支付方式改革、医共体下的付费方式搭配、跨区域支付方式推进等拓展与融合。DIP付费方式及各项关键技术，还要在理论与实践的互动中不断完善、深化运用、发挥价值。

作者 | 应亚珍 首都医科大学国家医疗保障研究院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 张雯卿

热点文章